Author: pyuv
Last saved by: Шабека
Company: ФГУП ГРЧЦ

В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по
Самарской области

Исходящий N
Дата заполнения заявления

Заявление
о выдаче разрешения на судовые радиостанции
(Для получения разрешения на судовые радиостанции,
продления срока действия разрешения на судовые
радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции
в случае прекращения использования отдельных
радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции,
утери разрешения на судовые радиостанции заявителем,
являющимся физическим лицом)

1 | Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
2 | Почтовый адрес заявителя |
3 | Адрес места жительства |
4 | Код города, номер контактного телефона и (или) факса |
5 | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
6 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
7 | Название судна |
8 | Идентификационный номер судна, присвоенный международной морской организацией/регистрационный номер (для маломерного судна) |
9 | Серия и номер свидетельства о праве собственности на судно |
10 | Серия и номер свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
11 | Порт регистрации судна (для получения разрешения на судовые радиостанции) |
12 | Номер и дата заключения радиочастотной службы (не заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 71 настоящего Регламента) | Не заполняется при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц
13 | Номер и дата действующего разрешения на судовые радиостанции (при наличии) |
14 | Заявляемый срок действия разрешения на судовые радиостанции (для получения разрешения на судовые радиостанции, получения разрешения на судовые радиостанции в случае продления срока действия разрешения на судовые радиостанции) |
15 <1> | Категория корреспонденции <2> | | | | | | | | | | | | |
16 <3> | Состав оборудования | Тип радиоэлектронных средств | Количество радиоэлектронных средств
17 <4> | Радиоэлектронные средства, исключаемые из состава судовой радиостанции | Тип радиоэлектронных средств | Количество радиоэлектронных средств

    Прошу  выдать  разрешение  на  судовые  радиостанции,  используемые  на
___________________________________________________________________________
       (морском судне, судне внутреннего плавания, судне смешанного
                           (река-море) плавания)

в связи с _________________________________________________________________
(указать причину:  получение разрешения на судовые  радиостанции, продление
срока  действия  разрешения  на  судовые радиостанции, получение разрешения
на  судовые  радиостанции  в  случае  прекращения  использования  отдельных
радиоэлектронных  средств  в составе судовой радиостанции, утери разрешения
на судовые радиостанции)

Приложение:    1. заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении
               действия   разрешения  на  судовые  радиостанции  (в  случае
               прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств
               в составе судовой радиостанции).
               2. копия доверенности на представление интересов заявителя.
               3. копия  документа,  подтверждающего  право на эксплуатацию
               судна.
               4. копия  временного  свидетельства  о  праве  плавания  под
               Государственным флагом Российской Федерации.

                            _______________________   _____________________
                                    (подпись)         (инициалы, фамилия)

--------------------------------
<1> Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.
<2> Категории корреспонденции в соответствии с Регламентом радиосвязи Международного союза электросвязи, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 апреля 2018 г. N 685-р (Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 17, ст. 2551):
- для официальной корреспонденции (CO),
- для общественной корреспонденции (CP),
- для ограниченной публичной корреспонденции (CR),
- для корреспонденции частного предприятия (CV),
- только служебный обмен той службы, к которой она относится (OT).
<3> Заполняется заявителем при получении разрешения на судовые радиостанции, установленные на судах внутреннего плавания, оснащенные радиоэлектронными средствами, использующими исключительно полосы частот 300,0125 - 300,5125 МГц и 336,0125 - 336,5125 МГц.
<4> Заполняется в случае прекращения использования отдельных радиоэлектронных средств в составе судовой радиостанции.